Demande d'admission

Civilité

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Mademoiselle Madame Monsieur

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Prénom

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Modalité d'accès au domicile

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Ville

S'agit-il

D'une maison D'un appartement Dans un immeuble Dans une résidence spécialisée

Numéro d'appartement

Code(s) d'accès

Etage

Y-a-t-il un interphone ?

Oui Non

Nombre de marche

Tél domicile

Tél portable

Votre e-mail

Mobilité

Type de handicap

Sensoriel Mental Moteur Psychique Temporaire (préciser dates)

Difficultés particulières

De marche D'équilibre D'orientation De vue D'audition De mémoire

Peut voyager seul

Oui Non

Matériel utilisé

Fauteuil manuel Fauteuil électrique Cannes Déambulateur Appareils respiratoires Chien guide Autres

Modalité d'admission

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