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Demande d'admission
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Civilité
Vous êtes
Mademoiselle
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Modalité d'accès au domicile
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D'une maison
D'un appartement
Dans un immeuble
Dans une résidence spécialisée
Numéro d'appartement
Code(s) d'accès
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Non
Nombre de marche
Tél domicile
Tél portable
Votre e-mail
Mobilité
Type de handicap
Sensoriel
Mental
Moteur
Psychique
Temporaire (préciser dates)
Difficultés particulières
De marche
D'équilibre
D'orientation
De vue
D'audition
De mémoire
Peut voyager seul
Oui
Non
Matériel utilisé
Fauteuil manuel
Fauteuil électrique
Cannes
Déambulateur
Appareils respiratoires
Chien guide
Autres
Modalité d'admission
Carte d'invalidité
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Carte verte
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Certificat médical
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Attestation de catégorie GIR
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Justificatif de domicile de moins de trois mois
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Autre
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Curatelle/Tutelle
Civilité
Mademoiselle
Madame
Monsieur
Nom
Prénom
Etablissement
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CP
Ville
Tél. domicile
Tél. portable
N° de dossier ou référence
Les factures sont à envoyer à
La curatelle/tutelle
L'usager
L'usager peut-il réserver lui-même ses transports ?
Oui
Non
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